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Liberalization and HIV in Kerala



L’épidémie du VIH/sida est une bonne illustration du lien désormais établi entre la pauvreté et la maladie; l’insécurité de l’emploi peut affecter indirectement la vulnérabilité des individus aux maladies et aux infections telles que le VIH. Les conditions de vie et de travail peuvent augmenter les risques de maladie et d’infection: la pauvreté pousse à la prostitution et aux migrations, qui sont des facteurs socio-économiques reconnus de risque d’infection au VIH. Il est aussi probable que la disponibilité de nourriture et l’accès aux services de santé influent sur la prédisposition et la résistance à la maladie. Sans alimentation saine ni soins de santé appropriés, les personnes infectées par le VIH succombent plus rapidement au sida.

Ce document de Sandhya Srinivasan et Mini Sukumar, qui s’inscrit sur cette toile de fond, s’intéresse aux questions suivantes: l’ajustement structurel auquel l’Inde a procédé à partir de 1991 a-t-il aggravé l’insécurité de l’emploi et la perte des moyens d’existence dans l’Etat du Kerala? A-t-il élevé le risque d’infection à VIH pour certains groupes? Les décisions politiques ont-elles réduit l’accès des populations aux soins, en particulier ceux du système de santé publique? Si oui, quelles pressions institutionnelles ont entraîné ces changements et comment ont-ils été reçus?

Le Kerala a été choisi comme étude de cas parce qu’il est reconnu que ses excellents indices de santé sont dus au moins en partie à l’attachement de l’Etat aux services publics. Cependant, les programmes d’ajustement structurel (PAS) exécutés au niveau national, ayant été corrélés avec une aggravation des conditions de vie et de l’état de santé, devraient avoir des répercussions au niveau des Etats. Par ailleurs, le Kerala est un Etat de migrants, et les migrations—on l’a souvent constaté à propos de l’infection à VIH—sont un facteur de risque. La faible prévalence du VIH signalée par l’Etat, malgré ce facteur de risque, méritait une enquête plus approfondie.

Le modèle du Kerala, marqué par l’attachement du public aux services sociaux, a résisté à de fréquents changements de gouvernement et dont le succès ne s’est jamais démenti malgré l’importance très secondaire accordée à ces questions par le gouvernement national. Cependant, plusieurs tendances se sont conjuguées pour créer ce qui semble bien être une crise. Certaines sont antérieures à l’introduction de l’ajustement structurel mais se sont accélérées depuis sa mise en œuvre en 1991.

Dans les années 80, l’Etat du Kerala a commencé à avoir de la peine à financer ses régimes d’aide sociale, les ressources encaissées n’y suffisant plus. Cela a contribué au déclin du vaste système de santé publique, qui a contraint les gens à s’adresser au secteur privé de la santé, en pleine expansion et non réglementé. Des études indiquent que les dépenses des ménages consacrées aux soins de santé ont augmenté de manière dramatique avec la libéralisation, parfois au point de forcer les familles à s’endetter.

On estime aussi qu’au niveau national, les PAS ont affecté les moyens d’existence de divers secteurs de la population, laissant les gens appauvris, endettés et forcés de travailler dans des conditions de forte exploitation. La situation du peuple est aggravée par l’apparente réticence du gouvernement du Kerala à lutter contre les infractions au droit du travail. Ces conditions et la forte baisse des revenus qui en a résulté pourraient pousser certaines femmes à se livrer au commerce du sexe, ce qui augmenterait pour elles le risque de contracter le VIH. Certains groupes, contraints d’émigrer vers d’autres Etats à la recherche d’un travail, s’exposeraient ainsi à un plus grand risque. Si, selon des chiffres officiels antérieurs, la prévalence du VIH est restée faible au Kerala, des chiffres récents laissent à penser qu’elle a sensiblement augmenté.

Le programme de lutte du Kerala contre le sida est indépendant de l’infrastructure sanitaire, dispose d’un financement séparé, et des ONG participent à son exécution. Pourtant, de nombreux éléments du programme devront passer par le système de santé publique. Or, les services publics sont insuffisants, et les services privés—auxquels les personnes infectées par le VIH sont souvent contraintes de faire appel—sont chaotiques, discriminatoires et chers. Aucune politique n’est mise en œuvre pour la protection des droits des personnes infectées par le VIH.

La crise du sida s’aggrave en Inde mais, jusqu’à présent, le Kerala semblait plus épargné que d’autres Etats. Cependant, si les dernières estimations officielles sont justes—et elles indiquent une prévalence du VIH en hausse au Kerala—la détérioration du système de soutien, encore affaibli par les retombées des PAS mis en oeuvre à l’échelle nationale, pourrait être dépassé par la crise lorsqu’elle frappera le Kerala.
  • Publication and ordering details
  • Pub. Date: 15 Apr 2006
    Pub. Place: Geneva
    ISSN: 1020-8208
    From: UNRISD