1963-2013 - 50 years of Research for Social Change

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Politique de santé communautaire et viabilité économique et sociale des centres de santé communautaires au Mali: Etude de cas en milieu urbain et rural (Draft)



La politique sectorielle de santé du Mali a été bâtie sur une structure pyramidale de santé dont le premier niveau est le Centre de Santé Communautaire (CSCOM). Le second niveau est le Centre de Santé de Référence (CSREF). Le troisième et le quatrième niveau sont respectivement les hôpitaux régionaux et nationaux.

La mise en œuvre de la décentralisation à partir de 1994 a souvent remis en cause la carte sanitaire élaboré, et créé des problèmes qui interpellent les populations, les élus et les techniciens de la santé.

Les sollicitations de plus en plus grandes adressées aux autorités publiques et aux ONG traduisent la difficulté des CSCOM à fonctionner de façon autonome.

L’objectif global de la présente étude est de comprendre les déterminants de la viabilité économique des CSCOM en milieux rural et urbain, dans le contexte de la décentralisation en cours, et dans le respect de la politique de santé au Mali.

Aujourd’hui, il y a 618 CSCOM jugés fonctionnels au Mali. Avec la création des CSCOM, la proportion de population ayant accès au Paquet Minimum d’Activités (PMA) qui était de 1% en 1990 est passée à environ 40% en 1998.

Les services non rendus à plus de 60% pour le suivi des enfants sains, d’environ 30% pour les vaccinations et d’un peu plus de 30% pour les IEC constituent une faiblesse dans la mission des CSCOM de l’avis des membres des Associations de Santé Communautaire (ASACO).

Parmi les facteurs qui limitent la fréquentation des CSCOM, figurent en premier lieu le faible pouvoir d’achat des ménages. A cela s’ajoute l’éloignement des centres et les mauvaises conditions de transport, particulièrement en zones rurales.

Il ressort des résultats que la principale source de revenu qui permet d’assurer la gestion financière des CSCOM est la vente de médicaments et les frais de prestations. La disponibilité des médicaments en quantité suffisante n’a été signalée à 50% par aucun groupe interrogé au cours de l’étude. Le fournisseur potentiel des CSCOM en médicament est la Pharmacie Populaire du Mali (PPM). De plus en plus, certains CSCOM s’approvisionnent auprès de fournisseurs privés lorsque la PPM est en rupture de stock de certains produits.

Depuis la décentralisation, le manque d’appui financier des communes aux CSCOM est un facteur qui entrave leur fonctionnement, étant donné que ni les cotisations des adhérents, ni la vente de médicaments n’arrivent à assurer leur bon fonctionnement. Il est cependant à noter que certaines mairies votent souvent des fonds de subvention annuels destinés à ces centres. En outre les différentes interviews laissent apparaître que les CSCOM ne paient pas d’impôt.

Le statut autonome des CSCOM fait que le personnel est constitué essentiellement de contractuels. La comptabilité est interne pour tous les CSCOM couverts par l’étude. Les ressources limitées dont ils disposent ne leur permettent pas de confier leur comptabilité à des cabinets privés dont les prestations sont chères.

Le matériel de départ est fourni par l’État comme contribution au démarrage du CSCOM.

Selon les résultats obtenus, il est à remarquer que la plupart des structures enquêtées ne disposent pas d’une ambulance. Dans la majorité des cas actuels en milieu urbain, la référence des malades vers les CSREF se fait soit par l’ambulance du CSREF, soit grâce à la prise en charge du transfert du malade par sa famille.

Les avis sont partagés en ce qui concerne la perception de l’autonomie de gestion. Cette différence dans les avis existe quelquefois dans un même centre, selon que l’on soit prestataire ou membre de l’ASACO.

La question sur le devenir des CSCOM a surtout permis de collecter les avis sur les ambitions qui ne manquent pas de faire naître une telle entreprise. L’évolution des centres vers des structures médicales plus spécialisées est souhaitée par les uns et les autres. La pyramide sanitaire telle que dessinée actuellement au Mali n’offre pas de possibilité réelle de changement du plateau technique des CSCOM.

Dans ce contexte, quel devenir pour les CSCOM dans un pays où le prix de la prestation suppose ou détermine sa qualité? Ces centres sont-ils condamnés à terme à se privatiser ou à offrir des prestations à deux vitesses, dont l’une sera destinée à une clientèle qui peut payer le prix du marché? Pour l’heure, les CSCOM sont menacés par la prolifération de cabinets privés de soins et de cliniques privées en tout genre, dans lesquelles une médecine onéreuse mais attrayante, qui flatte la vanité de ceux qui peuvent y avoir accès, est en train de faire émerger une nouvelle conception des soins de santé, en même temps qu’elle exacerbe à nouveau le stigma d’une médication du pauvre.

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